• +7 (846) 212-97-76
  • +7 (927) 692-85-83
  • +7 (846) 212-97-76
  • +7 (927) 692-85-83

"Господа, за микробами последнее слово" (Л.Пастер)

25.11.2015
"Господа, за микробами последнее слово" (Л.Пастер)

Автор статьи: доктор медицинских наук, профессор Медведев Юрий Анатольевич

Предотвращение и лечение поражений кожи и ее придатков (волос, ногтей), вызываемых микроскопическими грибами.

Сохранение и поддержка нормального состояния кожи являются существенными составляющими личной гигиены и важными направлениями деятельности специалистов в областях косметологии и медицины. При этом профилактика и лечение (санация) микробных поражений ногтей и ногтевого ложа являются важной составляющей сохранения здоровья человека, особенно женщины. Одном из часто встречающихся видов микробных поражений ногтевых пластин и ногтевого ложа выступают онихомикозы – поражения ногтей, вызываемые микроскопическими грибами. Онихомикозы могу выступать в качестве самостоятельных заболеваний или как одного из местных проявлений микотических инфекций кожи разных локализаций и реже – системных микозов. В числе болезнетворных микроорганизмов, способных поражать кожу человека, в том числе и ее придатки, к которым относятся волосы и ногти, существенное место принадлежит микроскопическим грибам. Микроскопические грибы – представители самостоятельного царства живой природы – широко распространены во всех средах обитания. Значительное их число обитает в почве, воде, воздухе, растениях и так далее; многие из них являются нормальными обитателями покровных тканей (коже, слизистые оболочки) человека и животных. Большое число видов грибов активно используются человеком в пищевых, хозяйственных и медицинских целях. Они используются в пищевой промышленности для приготовления напитков способом брожения, ферментации различных пищевых продуктов. Ввиду этого люди в процессе своей жизни постоянно контактирует с различными представителями царства грибов. Однако, среди них выделяют достаточно большую группу микроорганизмов, относящихся к числу патогенных (болезнетворные) микроскопических грибов. Болезнетворные грибы подразделяются на фитопатогенные (вызывают заболевания растений) и зоопатогенные (вызывают заболевания у разнообразных животных организмов) в числе которых рассматриваются и антропопатогенные – способные вызывать заболевания у людей. В качестве антропопатогенных грибов рассматриваются многочисленные микроскопические грибы, представляющие, в тех или иных условиях, опасность для здоровья (иногда – жизни) человека. Таковыми могут выступать грибы, способные выступать возбудителями следующих заболеваний – микотоксикозов, микоаллергозов и, наконец, микозов. При этом заболеваниями инфекционной природы, обусловленным процессами паразитирования микроба – возбудителя в организме хозяина (человек) являются только микозы. Микозами (микотические инфекции) называют многочисленные и многообразные заболевания инфекционной природы, вызываемые микроскопическими грибами. Микотические инфекции могут поражать многие ткани и органы человека и различаются в зависимости от вида вызывающих их грибов – возбудителей (трихофитии, кандидозы и другие), локализации поражений (кожные, кожно – слизистые, висцеральные, системные микозы и так далее), степенью опасности и заразительности (контагиозность) и ряду других характеристик. Микозы могут вызываться патогенными и условно - патогеннными микроскопическими грибами. Собственно патогенные («первично-патогенные») грибы могут вызывать заболевания у здоровых людей вне присутствия каких – либо факторов, обусловливающих снижение их противоинфекционной резистентности. К патогенным грибам относятся возбудители висцеральных и системных микозов, субкутанных – подкожных («имплантационных») микозов, дерматофитий и кератомикозов. Возбудители висцеральных и системных микозов (кокцидиоидоз, гистоплазмозы, бластомикозы и ряд других) являются природно-очаговыми инфекциями, у которых природные ареалы существования инфицирующих (заразных для человека) фаз возбудителей расположены в Америке и Африке. Данные грибы способны вызывать и кожные формы (или кожные проявления) этих инфекций, однако у нас они могут встречаться только в виде завозных, экзотических случаев заболеваний. Подкожные, субкутанные («имплантационные») микозы – споротрихоз, хромомикоз , феогифомикоз - проявляются как правило «узловатыми» (гранулематозные) поражением глубоких слоев кожи и более глубоких подлежащих тканей организма. Значительно реже могут встречаться висцеральные (с поражением внутренних органов) и генерализованные (системные) формы этих микозов, возникающие только у лиц со сниженной противоинфекционной резистентностью (как при инфекциях, вызываемых условно-патогенными грибами). Эти микозы распространены повсеместно, могут возникать в результате травматизации кожи, чаще всего при контакте с различными дикорастущими и домашними растениями и кустарниками.

Дерматофитии являются наиболее распространенным и часто встречающимся видом микозов, поражающих в основном кожу и/или ее придатки – волосы и ногти. Только в крайне редких случаях у больных с выраженными нарушениями иммунитета кожные поражения могут трансформироваться в глубокие, висцеральные формы дерматофитий. Возбудителями дерматофитий являются микроскопические грибы – дерматофиты, относящиеся к родам трихофитон, микроспорум и эпидермофитон. Дерматофиты в зависимости от того, каким путем может происходить инфицирование человека данным грибом, подразделяются на геофильные (заражение при контакте с почвой), зооантропофильные (заражение при контакте с домашними и дикоживущими животными) и антропофильные (болеют только люди). Данные грибы могут вызывать целый ряд самостоятельных заболеваний, различающихся по эпидемиологии (источникам и путям заражения), локализации кожных поражений и другим признакам. Таковыми являются трихофитии, микроспории и фавус («парша»). При этом разные виды грибов возбудителей вызывают разные заболевания. Выделяют зооантропонозные и антропонозные трихофитию и микроспорию, фавус, микозы стоп и кистей, в том числе руброфитию или рубромикоз (вызываются разными видами антропофильных трихофитонов). Зооантропонозные трихофития, фавус и микроспория могут возникать у больных на определенных территориях (нозоареалы распространения тех или иных видов возбудителей). Наш регион входит в число. Это природные очаги микозов, возбудители которых постоянно присутствуют в почвах, вызывают заболевания среди дикоживущих (в основном грызуны) и домашних животных, являющихся источниками инфекции для людей. Данные микозы контагиозны и могут передаваться от человека к человеку при прямом или непрямом контакте. Возбудители могут поражать гладкую кожу и кожу волосистой части головы, включая волосы, а также достаточно редко ногти. При зооантропонозных поражениях, микроспории и значительно чаще – трихофитии, поверхностные поражения гладкой кожи и, особенно – волосистой части головы, могут распространяться на глубокие слои кожи. В этом случае заболевания протекают в виде инфильтративной или нагноительной форм микозов. Инфильтративные и нагноительные формы могут возникать и при фавусе. Антропонозные трихофития и микроспория передаются только от человека к человеку, характеризуются, как правило, поверхностными поражениями гладкой кожи и/или волосистой части головы; волосы поражаются только при некоторых антропонозных микроспориях и трихофитиях.

Наиболее широко распространенными и часто встречающимися дерматофитиями являются микозы стоп и кистей и рубромикоз (часто относимый к первым), вызываемые антропофильными трихофитонами, и паховая эпидермофития. Эти микозы передаются только от человека путем прямого или непрямого контакта (через предметы обихода, окружающей среды и так далее). Возбудители поражают только гладкую кожу (редко – пушковые волосы) и выступают наиболее частыми причинами возникновения онихомикозов. Кератомикозы – микозы с поражениями наиболее поверхностных (кератинсодержащих) слоев кожи - эпидермиса и иногда – волос. К ним относятся имеющие повсеместное распространение питириазы – упорная себоррея и разноцветный, «отрубевидный» лишай, и характерные для тропиков черная и белая пьедра и черный лишай. Для пъедры характерны преимущественные поражения волос. К кератомикозам относится также эритразма, вызываемая одном из видов дерматофитов (микроспорумы), но ввиду крайней поверхности поражения кожи грибом относящаяся не к дерматофитиям, а к кератомикозам. Условно – патогенные грибы - возбудители «оппортунистических микозов», свободно живущие в окружающей среде или «нормальные» временные или постоянные обитатели кожи и слизистых оболочек человека, способные при определенных условиях вызывать заболевания человека. Причинами возникновения «оппортунистических» микозов, помимо попадания или проникновения грибов – возбудитей во внутреннюю среду организма, но и особенности состояния организма человека, благоприятствующих возникновению инфекции. К таким инфекциям относятся микозы, вызываемые дрожжеподобными грибами, прежде всего – рода кандида (кандидозы), а также многочисленными плесневыми грибами. Это – аспергиллезы, пенициллиозы, мукорозы и многие другие. Проникновение таких грибов в организм человека может происходить в результате травм или микротравм кожи и слизистых оболочек, однако чаще – после процесса «колонизации» (заселении этими микроорганизмами) определенных участков данных покровных тканей. В качестве условий возникновения таких инфекций выступают состояния организма человека, называемые иммунодефицитными (иммунодефициты) - ИДС, приводящие, в числе прочего, к нарушениям механизмов его противоинфекционной резистентности. Иммунодефицитные состояния многочисленны и разнообразны по причинам и возникновения и проявлениям. Одним из проявлений ИДС и являются оппортунистические микотические инфекции. ИДС могут различаться по длительности проявления – транзиторные (временные) и постоянно присутствующие, глубине нарушения механизмов иммунитета и ряду других характеристик.

С учетом того, что кожа в настоящее время рассматривается в качестве одного из периферических органов иммунной системы человека, ИДС закономерно приводят к нарушениям ее функций, в том числе и защитных.

Кожа и слизистые оболочки являются наиболее частыми «входными воротами» микотической инфекции и, соответственно, объектами поражения этими заболеваниями. Микозы кожи и ее кератин - содержащих придатков (волос, ногтей) являются наиболее распространенными и наиболее часто встречающими микотическими инфекциями, требующими как лечения, так проведения их постоянной, полноценной профилактики. Поэтому вопросы лечения и профилактики микозов кожи и в первую очередь поражений ногтевого ложа и ногтей –онихомикозов, были и остаются актуальной проблемой не только медицинской практики, но и косметологии.

По материалам зарубежных иследователей, дерматофитии ногтевых пластинок отмечают у 30% взрослого населения старше 40 лет. Отечественные авторы отмечают, что микозы в структуре заболеваний кожи (дерматологической патологии составляют 7%, а онихомикозы 24%. Распространенность онихомикозав возрастной группе старше 70 лет составляет около 50% и увеличивается с возрастом. Высокая заболеваемость онихомикозом этой категории больных обусловлена прежде всего большей возможностью инфицирования, особой длительностью и вялым течением микоза, что снижает мотивацию к лечению, а также с определенными возрастными изменениями физиологических свойств кожи и ее придатков. У больных старших возрастных групп наблюдаются наиболее запущенные формы заболевания в виде деформированных утолщенных или истонченных ногтевых пластинок (тотальный гипертрофический или атрофический вариант онихомикоза). При этом инфекция выявляется не только на стопах, но в 25% случаев и на кистях. Клинические проявления онихомикоза у этой категории больных характеризуются множественным поражением ногтевых пластинок и выраженными патологическими изменениями их строения и функции. Дистрофические и утолщенные ногти причиняют больным выраженные функциональные и эстетические неудобства, являются причиной болевых ощущений при ношении обуви и затрудняют уход за ногтевыми пластинками. Все это заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью по поводу онихомикоза [1].

Факторы риска развития онихомикоза

К развитию онихомикозов предрасполагает наличие сопутствующей соматической патологии, которая, как известно, увеличивается с возрастом. Наибольшее значение имеют заболевание сосудистой системы, часто встречающиеся у пожилых людей (венозная недостаточность, синдром Рейно, лимфостаз), сопутствующие эндокринные нарушения (сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз), а также ортопедические изменения стоп. Определенным образом заболеванию онихомикозом в пожилом возрасте способствует применение лекарственных препаратов, и прежде всего антибиотиков, иммуносупрессантов, глюкокортикоидов и других медикаментов по поводу разнообразной висцеральной патологии, так как все эти препараты способны отрицательно влиять на естественную резистентность макроорганизма к микотической инфекции. Онихомикозы чаще регистрируются у жителей крупных промышленных городов, чем у жителей сельской местности, в связи с большим количеством различного вида стрессов и непрерывного в последние десятилетия ухудшения экологической обстановки, что приводит к снижению естественного иммунитета. В значительной степени распространению микозов стоп среди городского населения способствует большая скученность проживания, наличие общественных бассейнов, бань, саун, фитнесс–клубов, Spa–центров, массажных и педикюрных кабинетов, где отсутствует необходимая дезинфекция. Это лишний раз свидетельствует о том, что микотические заболевания являются «болезнями прогресса и цивилизации». Клинико–эпидемиологические исследования в рамках национального проекта «Горячая линия» (2001–2002) выявили, что 28% больных микозами стоп заразились в общественных местах. Однако еще около трети обследованных отметили наличие в своем окружении больных микозами стоп, как правило, среди старших членов семьи. Это указывает на то, что старшая возрастная группа, избегающая активного лечения своего заболевания, является резервуаром и постоянным источником распространения инфекции для окружающих. По данным В.М. Рукавишниковой, семейное распространение Trichophyton rubrum достигает 87,7–88%, что позволяет рассматривать онихомикозы, как внутрисемейную инфекцию. На распространенность онихомикозов большое влияние оказывают климатические условия. Онихомикозы широко распространены и в странах с умеренным климатом, и в тропических и субтропических странах, чему способствуют высокая температура окружающей среды и высокая влажность, которые вызывают повышенное потоотделение, мацерацию рогового слоя, снижение защитных свойств кожи. В странах с умеренным климатом постоянное ношение зачастую тесной обуви приводит к повторяющимся микротравмам кожи стоп и ногтей, что благоприятствует проникновению патогенных грибов. Поэтому небезосновательно мнение, что грибковые инфекции ногтей и стоп возникают почти у каждого человека, носящего обувь. Большую роль в возникновении микоза играет и повышенная потливость кожи стоп, приводящая к разрыхлению, мацерации рогового слоя и потере его непроницаемости и плотности. В связи с этим пациенты с вегетативными нарушениями потоотделения – гипергидрозом стоп – входят в группу особого риска по заболеваемости микозами стоп. В странах с умеренным климатом большое значение имеет также род деятельности человека, что обусловлено вредным воздействием на организм неблагоприятных факторов определенных видов производств (запыленность, загазованность, высокая температура, шум, ионизирующее излучение и т.д.). Так, у шахтеров и рабочих металлургического производства микотическая инфекция стоп встречается более чем у 70% работающих, у технического персонала атомных электростанций у 11,9%. Кроме того, имеются категории населения, входящие в группу «стратегического риска» инфицирования грибами: работники бань, саун, душевых, бассейнов, персонал медучреждений (массажисты, ортопеды). В особую группу риска следует выделить спортсменов и военнослужащих. Частота встречаемости онихомикоза в этих группах составляет от 25 до 30%. Предрасполагающими к инфицированию факторам являются замкнутость территорий и скученность пребывания (казарма, тренировочная база), общие душевые и раздевалки, длительное ношение специальной обуви (сапоги, ботинки, спортивная обувь). Поэтому мужчины в 2–3 раза чаще женщин болеют онихомикозом; дети болеют очень редко и, как правило, это обусловлено наличием тяжелого сопутствующего заболевания [2].

Этиология онихомикозов

Восприимчивость к грибковой инфекции у разных людей неодинакова. Весьма оригинальной в этой связи является, предложенная в 1996 г. N. Zaias теория аутосомно–доминантного наследования восприимчивости к грибковой инфекции]. Еще раньше, в 1928 г. отечественные ученые также высказывались в пользу возможной семейной предрасположенности к заражению дерматофитией. Описано около 50 видов патогенных и условно–патогенных грибов, которые могут вызывать поражение ногтевых пластинок. Однако роль некоторых грибов в возникновении онихомикозов (например, отдельных представителей плесневой флоры) до сих пор остается дискутабельной. Исследования немецких дерматологов показали, что дерматомицеты являются наиболее частой причиной поражения ногтей (у 80–86% пациентов), дрожжи выступают в качестве этиологического фактора у 8% больных и поражают в основном ногти кистей. Плесени вызывают онихомикоз в 6% случаев. У пожилых пациентов или у больных с выраженной иммунной недостаточностью, как правило, регистрируется миксинфекция (одновременное присутствие нескольких возбудителей).

По данным Ю.В. и А.Ю. Сергеевых, в общем числе грибов, выделяемых из пораженных ногтей, на долю дерматофитов приходится около 85%, а почти 40% случаев онихомикозов ногтевых пластинок пальцев кистей вызывают грибы рода Candida. В пораженных ногтевых пластинках стоп значительно реже выявляются плесневые грибы. В частности, возбудитель Scopulariopsis brevicaulis является причиной 3% всех случаев онихомикозов. Более 20 видов дерматофитов могут вызвать поражение ногтевых пластинок, но наиболее часто встречаются следующие грибы–дерматофиты: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrohytes и Epidermophyton floccozum. Они распространены преимущественно в странах Европы и Северной Америки, причем необходимо отметить, что 2 последних возбудителя наиболее часто встречались в прошлом. Определенный интерес вызывает возрастание удельного веса в спектре возбудителей онихомикозов Trichophyton tonsuraus. Этот возбудитель часто выделяется в урбанизированных районах Америки. К сожалению, не всегда представляется возможным уточнить этиологию онихомикоза, что обусловлено сложностью выделения культуры гриба–возбудителя.

Патогенез дерматомицетного онихомикоза

Обычно возбудитель (чаще всего T. rubrum) проникает в ноготь, ногтевое ложе и матрикс из очага инфекции на коже из–под дистального, бокового валика. В редких случаях T. rubrum, который может диссеминировать в организме лимфогематогенно, проникает в ноготь с проксимальной его части. Значительно чаще начало онихомикоза с проксимальной части обусловлено T. mentagrophytes var. interdigitale (поверхностный белый онихомикоз) или кандидоинфекцией. Дерматомицеты, как активные патогены, имеют разнообразные факторы агрессии в виде рецепторов прилипания и особые ферменты кератиназы, коллагеназы, липазы с помощью которых они разлагают вещества рогового слоя до тех субстанций, которые они могут усвоить. Под действием инфекции с течением времени происходит постепенное разрушение ногтевой пластинки, в которой возникают небольшие щели, образуются полости, а иногда и каналы, проходящие через весь ноготь. В щелях и полостях внутри и под ногтевой пластинкой создаются благоприятные условия для жизни грибковой колонии, которые представляют собой ниши для дальнейшего развития инфекции. Постепенно возникает расслоение ногтевой пластинки и отсоединение ее от ногтевого ложа. В ответ на микотическую инвазию развивается подногтевой гиперкератоз, происходит утолщение ногтя или разрушение ногтевой пластинки, усиливаются явления онихолизиса, и происходит проксимальное распространение микотического процесса, вплоть до матрикса. Чем медленнее растет ноготь, тем быстрее распространяется инфекция. У пожилых в связи со снижением скорости отрастания ногтя происходит значительное ускорение процесса поражения ногтей и усиление всех клинических симптомов онихомикозов.

Клинические проявления и классификация онихомикозов

Поражение ногтевой пластинки при грибковом заболевании характеризуется тремя основными клиническими признаками:

  • Изменение цвета
  • Утолщение (грибковый подногтевой гиперкератоз)
  • Крошение или разрушение.

Состояние основания ногтя, просвечивающее через прозрачную ногтевую пластинку, обусловливает обычный цвет здоровых ногтей. При онихомикозе ноготь может становиться белым, серым, желтым, коричневым, разных оттенков, иногда черным или зеленым. Прежде всего ногтевая пластинка или становится непрозрачной, или между ней и основанием (ложем) ногтя появляется зазор, в котором располагаются сами возбудители–дерматомицеты, а также другие микробы, а также слущенные клетки кожи и другие вещества. Это в основном и объясняет изменение цвета ногтей при грибковых заболеваниях. Наблюдаемое при грибковых заболеваниях утолщение ногтя, как правило, вызвано утолщением не столько самой ногтевой пластинки, сколько ногтевого ложа. Подногтевой гиперкератоз – усиленное ороговение ногтевого ложа – является реакцией на внедрение грибка. Роговые массы в ногте нарастают со временем и препятствуют эффективному лечению онихомикозов. Со временем, при отсутствии лечения инфекция распространяется во всю толщину ногтевой пластинки, что приводит к ее расслоению и онихолизису. Мицелии гриба проникают в разные отделы ногтя и вызывают его дистрофические изменения. Крошение ногтя, то есть разрушение ногтевой пластинки от свободного края, может происходить и в начале инфицирования грибковой инфекцией. Как правило, разрушение ногтя наблюдается одновременно с утолщением.

В настоящее время не существует общепризнанной классификации онихомикоза. В нашей стране пользуются двумя. Отечественная разработана А.М. Ариевичем (1967 г.), в ней выделяются три типа поражений ногтевой пластинки: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический. При первом варианте сохранены конфигурация и толщина ногтя, но в нем появляются белые или желтые пятна и полосы, часто сливающиеся между собой и занимающие значительную часть ногтя. При гипертрофическом типе превалируют явления подногтевого гиперкератоза с утолщением, расслоением, разрушением со свободного края ногтевой пластинки, которая при этом становится грязно–желтого цвета. Онихолитический тип характеризуется истончением ногтевой пластинки, онихолизисом со свободного края и изменением цвета в грязно–серый.

Вторая классификация, предложенная N. Zaias в 1972 г. и широко используемая зарубежными дерматологами, в настоящее время все шире применяется и отечественными дерматологами. В ней выделены 4 формы: дистально–латеральная подногтевая; поверхностная белая; проксимальная подногтевая; тотальная дистрофическая. Дистально–латеральная форма встречается наиболее часто и характеризуется началом изменения ногтя со свободного края. Пластинка теряет свою прозрачность, становится белесовато–серо–желтой, крошится, утолщается. Процесс медленно прогрессирует, продвигаясь к проксимальной части ногтя, постепенно захватывая всю поверхность ногтя. Длительное течение микоза сопровождается вовлечением в процесс матрикса, приводящим к развитию дистрофии ногтя. При поверхностной белой форме поражается только дорсальная поверхность ногтевой пластинки. Патогномоничным симптомом этой формы является образование небольших белых пятен и полосок, которые со временем увеличиваются в размерах, сливаются и становятся охряножелтыми. Как правило, поражение охватывает только ногтевые пластинки I (реже V) пальца стопы. Проксимальная подногтевая форма чаще вызывается Candida albicans. Процесс начинается с паронихии, а ноготь вовлекается постепенно. Эта форма, как правило, наблюдается у женщин и поражает ногтевые пластинки кистей (обычно правой). Поражение ногтя характеризуется онихолизисом, изменением цвета, деформацией, начинающейся в области полулуния, при вовлечении матрикса наблюдаются дистрофические изменения ногтя. При выраженном повреждении матрикса ногтевая пластинка может полностью отторгнуться. Проксимальная форма онихомикоза, вызываемая T. rubrum, начинается с появления в области полулуния ногтя белого пятна, со временем продвигающегося к свободному краю ногтя. Ногтевая пластинка приобретает грязно–желтый оттенок, утолщается, в запущенных случаях происходит онихолизис. Данная форма наблюдается преимущественно у мужчин на фоне соматического или тяжелого инфекционного заболевания (СПИД). Тотальная дистрофическая форма обычно является финалом развития длительного и нелеченого онихомикоза стоп и развивается из предшествующих трех. Она характеризуется поражением нескольких или большинства ногтевых пластинок стоп, реже кистей. Ногти выглядят резко утолщенными или частично разрушенными, грязно–желтого цвета, с неровной поверхностью и выраженным подногтевым гиперкератозом. Доминируют дистрофические изменения ногтевой пластинки (истончение, разрушение или развитие онихогрифоза, койлонихии).

Лабораторная диагностика онихомикозов

В общей клинической практике для подтверждения диагноза онихомикоза, а также для проведения дифференциального диагноза с другими заболевания ногтевой пластинки и ногтевого ложа наиболее часто используется метод микроскопического исследования (КОН – тест). При микроскопии в патологическом материале, предварительно обработанном 30% раствором едкого калия, обнаруживаются нитевидные гифы или почкующиеся клетки. Для установления вида возбудителя требуется проведение посева материала на питательную среду Сабуро с последующей идентификацией выделенной культуры. Однако даже при соблюдении всех правил сбора материала, при хорошем оборудовании лаборатории и высоком профессионализме ее сотрудников, число выявляемых положительных результатов культурального исследования весьма незначительно. Так, по данным зарубежной литературы доля положительного культурального исследования едва достигает 50%, в отечественных исследованиях возбудителя не удается выделить в 64% случаев. Это обусловлено техническими погрешностями (нарушение правил забора материала, его траспортировки и т.п.), но чаще всего это связано с проведением предшествующей (чаще всего местной) антифунгальной терапии. В последние годы во всем мире, в том числе и в нашей стране, активно разрабатывается и внедряется в практику работы медицинских учреждений новый метод генодиагностики микозов кожи и ногтей: прямая ДНК–диагностика дерматофитии (ПЦР на главные возбудители грибковых заболеваний человека). Теперь, забирая материал из пораженных ногтей, врач втечение 24 часов может почти с абсолютной точностью утверждать о наличии/отсутствии грибковой инфекции. Кроме того, этот метод сразу определяет вид возбудителя по обнаруженному в соскобе генетическому материалу гриба.

Дифференциальная диагностика негрибковых заболеваний

Онихомикоз следует дифференцировать с изменениями ногтей, которые наблюдаются при псориазе, красном плоском лишае, экземе, а также с ониходистрофиями неясной этиологии. Изменение ногтей при кожных заболеваниях может предшествовать высыпаниям на коже и даже длительное время быть изолированным.

При псориазе часто наблюдается отслаивание ногтей от ложа у дистального края (онихолизис); может быть утолщение пластин за счет подногтевого гиперкератоза, у некоторых больных – наперстковидная истыканность пластин с шелушением в ямках; иногда ногти разрушаются, приобретают желтоватую окраску, но наиболее характерным признаком является уплотнение кожного валика у измененного дистального края пластины, что никогда не наблюдается при ониходистрофии.

При красном плоском лишае часто наблюдается глубокая трещина в центре ногтя, но изменение может быть и в виде продольных гребешков, трещин, с выраженным подногтевым гиперкератозом, у дистального края пластины обламываются. Вследствие расщепления, ломкости иногда наступает частичная или полная потеря ногтя.

При экземе на пальцах кистей или стоп ногти становятся неровными за счет образования поперечных борозд, они размягчаются, отслаиваются у дистального края. Как правило, утолщен ногтевой валик, может отсутствовать эпонихион, как при кандидозном поражении, но воспалительные явления незначительные. Ониходистрофия или трофические изменения ногтей могут развиваться вследствие непосредственного воздействия различных факторов: контакт со стиральным порошком, чистящими средствами, профессиональными вредностями и др., а также возникать в результате патологии внутренних органов.

Достижения и проблемы в терапии онихомикозов

Эффективная санация больного онихомикозом представляет собой очень сложную задачу для врача. Подход к лечению должен быть комплексным и включает в себя как этиотропное лечение с применением активных антимикотиков (направленное воздействие на возбудителя онихомикоза), так и коррекцию фоновых состояний (лечение варикозного расширения вен; коррекция вторичного иммунодефицитного состояния; компенсация нарушений углеводного обмена и т.д.). Выбор конкретных антифунгальных препаратов и методик их применения должен проводиться с учетом степени тяжести онихомикоза, зависящей от клинической формы, выраженности подногтевого гиперкератоза, степени вовлечения в процесс ногтя, скорости его роста, возраста, пола и сопутствующей висцеральной патологии больного.

В современной клинической практике терапия онихомикозов может проводиться в виде:

1. Монотерапии – назначение только системного антимикотика (САМ) или использование только наружных антимикотиков (НАМ), которые применяются либо при незначительном краевом поражении ногтевой пластинки, либо при наличии противопоказаний к назначению системного антимикотика. Использование только местной терапии является заведомо неэффективным при условии вовлечения в процесс матрикса ногтя, при тотальном поражении ногтевых пластинок, при поражении ногтей на кистях и стопах, при наличии поражения более 2–3–х ногтей. Монотерапия является наиболее удобной для пациента методикой лечения.

2. Комбинированной терапии:
а) использование механического удаления ногтевых пластинок с последовательным либо одновременным (параллельным) приемом САМ;
б) сочетание последовательного либо одновременного приема САМ с наружными кератолитическими средствами либо с противогрибковыми лаками;
в) хирургическое лечение с последующим применением НАМ при наличии противопоказаний к приему САМ.

За последние 10 лет подходы к лечению грибковых заболеваний ногтей полностью изменились. Это прежде всего связано с появлением в арсенале врача новых, высокоэффективных системных антимикотиков (САМ) и разработкой рациональной тактики лечения онихомикозов, определяющей правила их применения по эффективным методикам.

Пациентам следует более внимательно следить за состоянием кожи и ногтей стоп, обращаться к специалисту на ранних стадиях грибкового процесса и не заниматься самолечением. Они должны быть хорошо мотивированы на соблюдение длительности лечения и регулярности использования антимикотика. После окончания лечения пациентам необходимо четко соблюдать меры по профилактике повторного заражения. К сожалению, в настоящее время практически не проводится санитарно–просветительная работа среди населения. Необходимо возобновить активное информирование в доступной форме широких слоев населения по проблеме грибковой инфекции и ее опасности.

Поделиться в социальных сетях: